Auteurs : Paul Bastelica, Alexandre Matet, Antoine Rousseau.
Coordination : Marc Labetoulle
Revues sélectionnées :
Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, IOVS, Progress in Retinal and Eye Research, Current Opinion in Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Retina, Cornea, Nature, Lancet, NEJM, Science.
Injections intravitréennes de viscoélastique (HPMC) dans l’hypotonie oculaire chronique : une première série pilote prospective à protocole structuré (étude STRETCH).
L’hypotonie oculaire chronique est une situation difficile à gérer et potentiellement cécitante. L’hypotonie numérique est généralement définie par une pression intraoculaire (PIO) inférieure à 6,5 mmHg (soit plus de 3 écarts-types en dessous de la moyenne). On parle d’hypotonie clinique lorsqu’elle s’accompagne de modifications anatomiques : œdème et plis cornéens, hypothalamie, plis choroïdiens et maculopathie de l’hypotonie, réduction de la longueur axiale, décollement ciliochoroïdien. Les causes en sont variées : hyperfiltration après chirurgie filtrante, hyposécrétion ciliaire (inflammatoire, toxique, par dialyse ciliaire…). L’évolution peut se faire progressivement jusqu’à la phtyse, avec un pronostic visuel souvent réservé. Si l’injection intravitréenne de substances viscoélastiques a déjà été rapportée de façon anecdotique pour restaurer le volume du globe, aucun protocole standardisé ni donnée prospective n’avait jusqu’ici été publié.
La publication de Orsine Murta (Moorfields Eye Hospital, Londres), rapporte les résultats d’une série de cas interventionnelle prospective (étude pilote STRETCH) évaluant l’injection intravitréenne d’un viscoélastique dispersif (hydroxypropylméthylcellulose à 2 % : Eyefill HD, Bausch & Lomb), habituellement utilisé en chirurgie de la cataracte.
Huit yeux (de sept patients) présentant une hypotonie clinique chronique évoluant depuis plus de 3 mois, avec un potentiel visuel conservé attesté par électrophysiologie (potentiels évoqués visuels et électrorétinogramme global), une cornée claire et un axe visuel dégagé, ont été inclus.
Étaient en revanche exclus les yeux dont l’hypotonie relevait d’une cause réversible, notamment par une procédure chirurgicale (au premier rang desquelles les hyperfiltrations après chirurgie filtrante du glaucome), les opacités de l’axe visuel, l’impossibilité de réaliser les injections sous anesthésie locale ou d’assurer un suivi régulier, et les situations où la PIO ne pouvait être mesurée de façon fiable (kératoprothèse de Boston notamment).
Les patients recevaient des injections répétées de HPMC (70 à 1400 µL) toutes les 2 à 4 semaines, jusqu’à atteindre la longueur axiale pré-morbide, ou une PIO maintenue entre 10 à 15 mmHg pendant 4 semaines sans signe d’hypotonie, ou encore la longueur axiale de l’œil controlatéral. Le suivi était de 12 mois après la première injection. Les critères évalués comprenaient la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), la PIO, la longueur axiale (IOLMaster 700), l’épaisseur maculaire centrale (EMC), ainsi que l’échec thérapeutique, défini par un raccourcissement axial ≥ 1 mm ou une perte ≥ 2 lignes de MAVC sur trois visites consécutives.
Les étiologies des cas (âge médian : 40 ans, extrêmes 21- 80) étaient variées : uvéite antérieure chronique idiopathique, uvéite sarcoïdosique, uvéite associée à une arthrite juvénile idiopathique et syndrome de Stickler. La MAVC s’améliorait sur 7 yeux (87,5%), passant d’une médiane de 1,15 logMAR (0,3 - 1,7) à 0,4 logMAR (0,1- 1,6), soit un gain médian de 4,5 lignes. Elle était stable sur un œil. La PIO augmentait dans 87,5 % des yeux, d’une médiane initiale de 3,5 mmHg (1- 5) à 9 mmHg à 12 mois (extrêmes 3– 23), soit une hausse médiane de 5,5 mmHg. La longueur axiale était augmentée sur 75 % des yeux (gain médian de 1 mm ; extrêmes 0,6 - 2,9), passant d’une médiane de 22,4 à 23,1 mm. L’EMC médiane diminuait de 379 à 315 µm. Le nombre médian d’injections par œil était de 9 (4 -13), pour un volume total médian de 2145 µL à 12 mois. Deux types d’événements indésirables sont survenus sur quatre yeux : une poussée uvéitique avec perte de transparence du HPMC dans deux yeux (traitée par corticoïdes topiques et intravitréens), et une baisse visuelle transitoire liée à une hypertonie après injection dans deux yeux, résolutive après paracentèse.
Cette série constitue la première évaluation prospective d’un protocole d’injections intravitréennes de HPMC dans l’hypotonie clinique chronique, avec des résultats encourageants sur la vision, la PIO et l’anatomie du globe. Le choix du HPMC reposait sur ses propriétés physicochimiques1 : polymère cellulosique dispersif non ionique, d’indice de réfraction (≈ 1,336) proche de celui du vitré, permettant une diffusion homogène dans le segment postérieur sans formation de logettes (contrairement aux viscoélastiques cohésifs à base de hyaluronate de sodium, qui tendent à s’agréger), et une bonne biocompatibilité autorisant une résorption progressive. L’objectif de cette procédure n’était pas de se substituer au traitement de la cause de l’hypotonie, mais de restaurer l’intégrité du globe une fois les causes réversibles ou relevant d’une prise en charge chirurgicale, écartées ou traitées.
Plusieurs limites importantes doivent être soulignées : le très faible effectif, l’hétérogénéité des volumes injectés et des étiologies, le caractère pilote et non comparatif. On notera également le profil de tolérance à surveiller, la transparence du HPMC pouvant être altérée en cas d’inflammation ou d’hémorragie intraoculaire. Ces résultats, qui devront être confirmés, suggèrent néanmoins que l’injection intravitréenne de HPMC pourrait constituer une option thérapeutique utile pour préserver la fonction et l’anatomie oculaires chez des patients sélectionnés au potentiel visuel conservé, dans l’attente d’une prise en charge plus définitive.
1) Khalil R, Shah D, Sutaria A, Luxhøj CM, Orsine Murta Dias K, Petrushkin H. Safety profile of long-term intraocular ophthalmic viscoelastic devices: a systematic review. Br J Ophthalmol. 2026 Jul 22;110(8):961-970.
Orsine Murta Dias K, Yang E, Calcagni A, et al. Novel therapeutic strategies to restore vision in ocular hypotony (STRETCH): results from a prospective pilot series. Br J Ophthalmol. 2026;110(7):857-862.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : ophtalmologie générale.
Les IVT répétées d’anti VEGF favorisent le développement de cataracte
Les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) ont une bonne réputation en matière de tolérance oculaire. La cataracte, quant à elle, est une pathologie multifactorielle dont plusieurs déterminants sont bien établis : âge, diabète, tabac, chirurgie oculaire (notamment vitrectomie), exposition aux corticoïdes, inflammation intraoculaire… Or, des épisodes inflammatoires infracliniques et transitoires ont été décrits après IVT d’anti-VEGF, faisant craindre qu’une exposition répétée et prolongée ne favorise la formation d’une cataracte. Jusqu’à présent, cette relation directe restait mal établie : les données disponibles se limitaient pour l’essentiel aux cataractes iatrogènes par traumatisme cristallinien. Les essais pivots tels que l’étude MARINA, limitée à un suivi de deux ans, n’ont pas mis en évidence de surrisque cataractogène du ranibizumab.1
La publication de Choi et al dans le numéro d’aout d’Ophthalmology, rapporte une étude de cohorte rétrospective menée dans centre tertiaire coréen (Samsung Medical Center) visant à évaluer l’association entre IVT répétées d’anti-VEGF et recours à la chirurgie de la cataracte. L’originalité du travail tient à son design comparant l’œil traité et l’œil adelphe : seuls étaient inclus des patients phaques des deux yeux à l’inclusion, traités de façon strictement unilatérale (au moins 12 IVT dans un seul œil), l’œil controlatéral non injecté servant de témoin. Ce schéma apparié minimise l’influence des facteurs de confusion systémiques (âge, diabète, tabac…) puisque chaque patient est son propre témoin. Étaient inclus des patients naïfs présentant une DMLA néovasculaire ou un œdème maculaire secondaire à une OVR, avec au moins 24 mois de suivi et sans antécédent de chirurgie de cataracte sur l’un ou l’autre œil. Le critère de jugement principal était le risque de chirurgie de cataracte incidente dans l’œil injecté comparé à l’œil adelphe, estimé par un modèle tenant compte de la nature appariée des données. Les grades d’opacité cristallinienne (classification LOCS III, Lens Opacities Classification System III) et le statut de décollement postérieur du vitré (DPV, évalué en OCT) au moment de la chirurgie étaient également analysés.
Au total, 603 patients ont été inclus (suivi médian de 74 mois ; nombre moyen d’IVT de 26,9 ± 12,3), dont 79,6 % de DMLA néovasculaire et 20,4 % d’OVR. L’incidence cumulée de chirurgie de cataracte à 10 ans atteignait 40,7 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 35,9 - 45,1) dans l’œil injecté, contre seulement 7,2 % (IC 95 % : 4,1 - 10,3) dans l’œil adelphe. En analyse multivariée, l’œil injecté (hazard ratio [HR] = 8,17 ; IC 95 % : 5,77– 11,59) et un âge plus élevé (HR = 1,07 ; IC 95 % : 1,05– 1,09) étaient associés à un surrisque de chirurgie. Une relation dose-effet était observée, avec un HR ajusté croissant du 1er au 3e quartile de charge injectionnelle (de 8,03 à 14,40) avant de diminuer dans le quartile le plus élevé (HR = 5,64). Les auteurs attribuaient cette atténuation à une abstention chirurgicale plus fréquente chez les patients au potentiel visuel limité par une atteinte maculaire sévère. Tous les grades d’opacité LOCS III étaient significativement plus élevés dans l’œil injecté, la différence la plus marquée concernant l’opacité sous-capsulaire postérieure (2,26 ± 1,17 vs 0,53 ± 0,95).
Par ailleurs, un DPV complet était plus fréquent dans les yeux injectés (93,3 % vs 75,8 % ; p < 0,001). Enfin, la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) s’améliorait significativement après chirurgie (de 0,52 ± 0,44 à 0,24 ± 0,29 logMAR ; p < 0,001). Une analyse secondaire restreinte aux yeux injectés retrouvait un surrisque associé à l’âge, au nombre d’injections et à la DMLA néovasculaire (versus OVR), ainsi qu’au bevacizumab, à l’aflibercept et aux schémas mixtes comparativement au ranibizumab seul.
Cette étude est la première à démontrer, sur un large effectif et un suivi prolongé, une association forte entre IVT répétées d’anti-VEGF et chirurgie de cataracte.
Les auteurs avancent plusieurs hypothèses physiopathologiques : inflammation intraoculaire infraclinique mais cumulée, stress physicochimique du cristallin (pH et excipients des anti-VEGF), et modification du gradient d’oxygène entre cristallin et vitré liée au DPV induit, favorisant un stress oxydatif délétère pour le cristallin. La prédominance de l’atteinte sous-capsulaire postérieure suggère une perturbation de la différenciation et de la migration des cellules épithéliales cristalliniennes. La contribution propre de la maladie rétinienne sous-jacente (cytokines inflammatoires élevées dans la DMLA et l’OVR) pourrait agir de façon combinée avec l’effet des injections.
Plusieurs limites peuvent être notées : le caractère rétrospectif et monocentrique, l’absence d’évaluation longitudinale de l’opacité cristallinienne (mesurée seulement au moment de la chirurgie), et surtout le recours à la chirurgie de cataracte comme critère de substitution, exposant à un biais d’indication. La décision opératoire est en effet multifactorielle : les patients traités par IVT, très motivés pour préserver leur vision, pourraient être plus enclins à recourir à la chirurgie dans l’œil injecté. Les différences observées entre molécules doivent de même être interprétées avec prudence, compte tenu d’un possible biais d’indication (recours au bevacizumab ou au switch thérapeutique pour des formes plus sévères). Au total, ces résultats invitent à surveiller attentivement le statut cristallinien des patients traités au long cours par anti-VEGF.
1. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):1419-1431.
Choi J, Choi E, Kang SW, Kim SJ, Hwang S, Lee H. Impact of Intravitreal Anti-VEGF Injections on Cataract Development. Ophthalmology. 2026;133(7):829-836.
Reviewer: Antoine Rousseau, thématique : rétine médicale.
Volume du bloc péribulbaire et pression intraoculaire : faut-il craindre les gros volumes ?
Le bloc péribulbaire (BPB) a progressivement supplanté le bloc rétrobulbaire du fait d’un risque plus faible d’hémorragie rétrobulbaire et de perforation du globe. Le volume injecté reste toutefois déterminé de façon largement empirique, guidé par la palpation du globe ou par des marqueurs cliniques tels que la ptose complète de la paupière supérieure, avec des volumes rapportés allant de 4 à 15 mL.1 Or l’injection d’un volume liquidien dans une orbite inextensible expose à une élévation transitoire de la pression intraoculaire (PIO), parfois majeure et potentiellement délétère chez les patients atteints de neuropathie optique évoluée.2 Une situation classique est celle du glaucome réfractaire à un stade terminal, opéré de cyclo-affaiblissement, chez qui une hypertonie aiguë, même transitoire, pourrait impacter le pronostic visuel à court terme. Les modalités de décompression post-injection (massage digital, ballon de Honan) restent elles aussi débattues, avec des résultats contradictoires.2,3 Aucun essai randomisé n’avait jusqu’ici comparé deux volumes de BPB dans des conditions contrôlées.
Le travail présenté ici est un essai prospectif, randomisé 1:1, contrôlé et en insu, conduit dans deux centres de chirurgie ambulatoire du Massachusetts Eye and Ear. Étaient inclus des patients de 18 à 79 ans devant bénéficier d’une chirurgie oculaire sous BPB. Les yeux étaient randomisés entre un volume d’injection de 4 mL (groupe A) versus (vs) 7 mL (groupe B) d’une solution standardisée (lidocaïne 1 % / bupivacaïne 0,375 % / hyaluronidase 5 UI/mL), injectée en une seule fois par voie inféro-temporale. Le patient et le chirurgien étaient masqués quant au volume administré. La PIO était mesurée au Tono-Pen XL (moyenne de deux mesures) avant le bloc (before block, BB), immédiatement après le bloc (after block, AB), puis après un massage digital protocolisé de 120 secondes (after massage, AM). Le critère de jugement principal était la variation de PIO entre chaque temps.
Au total, 50 yeux de 47 patients ont été analysés, soit 25 par groupe (comparables sur les caractéristiques de base). Les interventions étaient majoritairement des chirurgies de la cataracte (37 des 50 yeux), les 13 autres yeux relevant d'une chirurgie de ptérygion, d'une chirurgie combinée cataracte-trabéculectomie, d'une greffe endothéliale (DMEK) ou d'une vitrectomie antérieure, sans différence de répartition entre les groupes (p = 0,63). Aucune différence significative de PIO n’était observée entre les groupes 4 mL et 7 mL, que ce soit avant le bloc (16,0 ± 4,2 vs 17,0 ± 4,7 mmHg ; p = 0,40), immédiatement après le bloc (15,7 ± 6,5 vs 18,8 ± 8,9 mmHg ; p = 0,16) ou après massage (12,8 ± 3,6 vs 14,8 ± 5,1 mmHg ; p = 0,11), ni sur les variations de PIO (PIO AB - PIO BB : −0,2 ± 5,1 vs +1,8 ± 7,6 mmHg ; p = 0,27). Au sein de chaque groupe, le bloc n’entraînait pas d’élévation pressionnelle significative (p = 0,82 dans le groupe A et p = 0,25 dans le groupe B), tandis que le massage digital abaissait significativement la PIO par rapport aux valeurs AB et BB (p < 0,05 dans les deux groupes). Trois yeux ont présenté des pics de PIO sévères, avec des chiffres post-bloc mesurés à 37, 42,5 et 47,5 mmHg : deux patients ont normalisé leur PIO après massage, le troisième, un œil glaucomateux déjà hypertone à l’inclusion (28 mmHg) et opéré de trabéculectomie, est resté hypertone (35mmHg) malgré le massage.
Cet essai est le premier à comparer de façon randomisée et en insu deux volumes de BPB, et apporte un argument rassurant : dans une population tout-venant de chirurgie ambulatoire, un volume de 7 mL n’élève pas davantage la PIO qu’un volume de 4 mL. Cependant, plusieurs limites méthodologiques doivent tempérer la conclusion des auteurs. L’effectif de 50 yeux n’était dimensionné que pour détecter une différence de 4 mmHg : une différence cliniquement pertinente de 2 à 3 mmHg, telle que celle observée numériquement en faveur du groupe 7 mL, ne peut être exclue, et les écarts-types élevés (jusqu’à 8,9 mmHg) traduisent une variabilité inter-individuelle considérable. Surtout, seuls sept yeux avaient une PIO initiale supérieure à 21 mmHg : ces résultats ne sont donc pas généralisables à la population qui motive précisément la prudence, celle des glaucomes évolués, d’autant que le seul œil resté hypertone après massage était justement un œil glaucomateux. Une étude dédiée à cette sous-population, suivant la cinétique pressionnelle post-bloc sur plusieurs temps de mesure, reste donc indispensable. Par ailleurs, la qualité de l'analgésie n'a pas été évaluée auprès des patients eux-mêmes, alors même que le confort du patient constitue l'objectif premier de cette procédure anesthésique. Ces résultats invitent aussi à poser la question de l'individualisation du volume injecté : plutôt qu'un volume standard, on pourrait l'adapter à la morphologie orbitaire de chaque patient. Une telle approche supposerait de disposer d'une estimation simple et reproductible du volume orbitaire en pratique courante, puis de vérifier qu'un abaque ainsi construit prédit réellement les pics pressionnels. L'échographie n'y donne malheureusement pas accès, et les seules données publiées reposent sur l'imagerie en coupes,⁴ difficilement envisageable en routine clinique. En pratique, ces résultats suggèrent qu’il n’est pas justifié de réduire par principe le volume injecté pour prévenir un pic pressionnel dans une population non glaucomateuse, et confirment l’intérêt d’un massage digital protocolisé de deux minutes comme moyen simple et efficace d’abaissement de la PIO.
Références :
1- Frow MW, Miranda-Caraballo JI, Akhtar TM, Hugkulstone CE. Single injection peribulbar anaesthesia. Total upper eyelid drop as an end-point marker. Anaesthesia. 2000;55(8):750-756.
2- Morgan JE, Chandna A. Intraocular pressure after peribulbar anaesthesia: is the Honan balloon necessary? Br J Ophthalmol. 1995;79(1):46-49.
3- Bowman R, Liu C, Sarkies N. Intraocular pressure changes after peribulbar injections with and without ocular compression. Br J Ophthalmol. 1996;80(5):394-397.
4- Bontzos G, Papadaki E, Mazonakis M, et al. Quantification of effective orbital volume and its association with axial length of the eye. A 3D-MRI study. Rom J Ophthalmol. 2019;63(4):360-366.
Référence article : Alam BER, Young SK, Kiyota Y, Mullaly CM, Oh K, Agarwal K, et al. The Effect of Peribulbar Block Volume on Intraocular Pressure Change: A Randomized Prospective Study. Am J Ophthalmol. 2026;289:1-6.
Reviewer : Paul Bastelica, thématique : anesthésie, glaucome.
Le nicotinamide peut-il prévenir la conversion de l’hypertonie oculaire en glaucome ?
L’hypertonie oculaire (HTO) constitue le principal facteur de risque de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO). Sa prise en charge repose sur l’abaissement de la pression intraoculaire chez les patients ayant un risque élevé de conversion en glaucome.
Malgré tout, un certain nombre de patients traités évoluent vers une authentique neuropathie optique glaucomateuse. En effet, le GPAO est une maladie multifactorielle, associant contraintes mécaniques liées à l’HTO, mais aussi hypoxie, neuro-inflammation et stress métabolique. C'est sur cette dernière composante que repose l'intérêt porté au nicotinamide (vitamine B3), précurseur direct du nicotinamide adénine dinucléotide (NAD), essentiel pour le fonctionnement de la chaine respiratoire mitochondriale, dont les taux rétiniens diminuent avec l'âge. Les cellules ganglionnaires rétiniennes, privées de leur principal soutien énergétique, deviennent ainsi plus vulnérables au stress métabolique. Le nicotinamide est donc logiquement devenu un candidat neuroprotecteur, et a fait ses preuves sur un modèle murin dans lequel une supplémentation orale à forte dose prévenait efficacement le développement de la maladie.1 Chez l’homme, les données cliniques disponibles portent jusqu’ici sur des glaucomes constitués, avec des améliorations électrophysiologiques modestes mais reproductibles de la fonction rétinienne interne,2 sans démonstration d’un bénéfice structurel ou périmétrique.3 L’utilisation du nicotinamide en prévention primaire, c’est-à-dire avant l’apparition de tout dommage structurel, n’avait en revanche jamais été évaluée.
Dans cet article, Muayad et al. rapportent les résultats d’une étude de cohorte rétrospective menée sur TriNetX, réseau de données médicales de plus de 114 millions de patients américains sur la période mars 2006 à mars 2026. Étaient inclus les patients ayant un diagnostic principal d’HTO (code CIM-10), à l’exclusion de tout antécédent de glaucome à angle ouvert, de traitement hypotonisant topique de première intention ou de traitement laser. L’exposition, définie a priori, était la présence d’au moins une mention de nicotinamide systémique dans le dossier, quel que soit son positionnement par rapport au diagnostic d’HTO. Le groupe contrôle était constitué de patients hypertones sans mention de nicotinamide, inclus sur la base d’un appariement sur les caractéristiques démographiques et un ensemble large de comorbidités systémiques et oculaires, incluant les indications alternatives du nicotinamide (kératose actinique, carcinomes cutanés) et les hépatopathies. Le critère de jugement principal était le délai jusqu’au diagnostic de GPAO. Les critères secondaires étaient i) l’initiation d’un traitement hypotonisant topique, ii) la réalisation d’un laser SLT, et iii) la fréquence des examens de la réfraction, utilisée comme marqueur indirect de l’intensité du suivi ophtalmologique.
Sur 196 598 patients hypertones, 119 822 étaient éligibles, dont 1 460 exposés au nicotinamide (1,2 %), appariés à 2 920 patients non-exposés (groupe contrôle). Sur un suivi moyen de 3,7 ± 1,7 ans, un GPAO était diagnostiqué chez 51 patients du groupe nicotinamide (3,5 %) contre 132 patients du groupe contrôle (9,0 %), soit un rapport de risque (hazard ratio, HR) de 0,34 (Intervalle de confiance (IC) 95 % : 0,25-0,47 ; p < 0,001), une réduction absolue de risque de 5,5 % (IC 95 % : 3,8-7,3) et un nombre de sujets à traiter d’environ 18. Un traitement topique était initié chez 13,6 % vs 21,2 % des patients (HR 0,57 ; IC 95 % : 0,48-0,68 ; p < 0,001) et un laser SLT réalisé chez 0,8 % vs 1,9 % (HR 0,38 ; IC 95 % : 0,19-0,74 ; p = 0,003). Le taux de réfractions ne différait pas entre les groupes (HR 1,08 ; p = 0,31), de même que la proportion de patients ayant eu au moins une consultation ophtalmologique durant le suivi (56,6 % vs 53,9 % ; p = 0,15).
Ce travail est le premier à explorer le nicotinamide en prévention primaire de la conversion de l’HTO, sur un effectif inaccessible à un essai randomisé. Le signal neuroprotecteur parait homogène sur les trois critères évalués. Sa portée reste néanmoins très limitée par le design. L’exposition est le point faible principal : le nicotinamide est en vente libre, la dose, la galénique, l’observance et la durée de traitement sont inconnues, et le groupe contrôle, défini par l’absence de mention dans le dossier, contient certainement des consommateurs non documentés. Le critère de jugement est lui aussi fragile : il s’agit d’un diagnostic de glaucome sur codage et non d’une conversion documentée sur des critères structurels et périmétriques, et les deux critères secondaires (collyre, laser) mesurent des décisions thérapeutiques davantage qu’une progression réelle. Par ailleurs, le fait que plus de 40 % des patients appariés n’aient eu aucune consultation ophtalmologique documentée pendant le suivi affaiblit considérablement le recueil des événements, la comparabilité des fréquences de réfraction entre les groupes ne garantissant qu’une surveillance équivalente, non une surveillance adéquate. Enfin, l’ampleur de l’effet doit inciter à la prudence : un HR de 0,34 est supérieur au bénéfice obtenu par l’abaissement pressionnel dans l’Ocular Hypertension Treatment Study (HR 0,40),4 ce qui, pour une exposition non vérifiée et sans dose connue, plaide davantage pour une confusion résiduelle que pour un effet biologique de cette amplitude. En pratique, ces données ne justifient pas pour le moment de recommander le nicotinamide aux patients hypertones, d’autant que la question de la tolérance hépatique aux fortes doses reste mal connue. Elles renforcent en revanche la légitimité d’un essai randomisé de prévention de la conversion, avec dose standardisée et critère de jugement validé. Les deux essais de phase III actuellement en cours, NAMinG au Royaume-Uni (NCT05405868) et l'essai nicotinamide-pyruvate de Columbia aux États-Unis (NCT05695027), portent quant à eux sur des glaucomes déjà constitués et ne répondront donc pas à cette question de la prévention primaire.
Références :
1- Williams PA, Harder JM, Foxworth NE, et al. Vitamin B3 modulates mitochondrial vulnerability and prevents glaucoma in aged mice. Science. 2017;355(6326):756-760.
2- De Moraes CG, John SWM, Williams PA, Blumberg DM, Cioffi GA, Liebmann JM. Nicotinamide and pyruvate for neuroenhancement in open-angle glaucoma: a phase 2 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2022;140(1):11-18.
3- Shukla AG, Cioffi GA, John SWM, Wang Q, Liebmann JM. American Glaucoma Society-American Academy of Ophthalmology position statement on nicotinamide use for glaucoma neuroprotection. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8(2):112-116.
4- Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. Assessment of cumulative incidence and severity of primary open-angle glaucoma among participants in the Ocular Hypertension Treatment Study after 20 years of follow-up. JAMA Ophthalmol. 2021;139(5):558-566.
Référence article : Muayad J, Sallam AB, De Francesco T, De Moraes CG, Ahmed IIK. Nicotinamide Supplementation and Primary Open-Angle Glaucoma in Patients With Ocular Hypertension. JAMA Ophthalmol. 2026;144(8):724-730.
Reviewer : Paul Bastelica, thématique : glaucome, neuroprotection.
Évaluation du stress par holter chez des internes opérant une cataracte
Dans ce travail, des ophtalmologistes et des cardiologues de l’université d’Ankara (Turquie), ont évalué de façon objective le niveau de stress chez des internes en ophtalmologie pendant une chirurgie de cataracte, en utilisant un enregistrement du rythme cardiaque par holter. Si un état de stress modéré peut être vertueux car il augmente le degré d’attention et la précision des gestes manuels, il peut être délétère s’il devient excessif, et perturber les processus cognitifs et techniques impliqués dans l’acte chirurgical. Les internes en phase d’apprentissage chirurgical peuvent développer un stress excessif, particulièrement dans le cas de la chirurgie de cataracte, qui peut être anxiogène en raison de la crainte de potentielles complications et de leurs conséquences, et de la supervision directe d’un chirurgien senior. Le stress des chirurgiens en formation avait jusqu’ici été évalué principalement par des questionnaires, qui ont le principal défaut de reposer sur une déclaration subjective et manquent de précision pour distinguer les variations lors des différentes phases d’une intervention. Depuis quelques années, plusieurs travaux ont décrit que le rythme cardiaque et sa variabilité reflètent l’activation du système nerveux sympathique, et ont appliqué cette méthode à différents environnements professionnels,1 dont la chirurgie,2 mais il existe très peu de travaux sur la chirurgie oculaire. Le port d’un holter rythmique dont les dernières générations sont de très petite taille, permet en effet de mesurer en temps réel ces paramètres de façon ambulatoire et non-invasive.
Les auteurs ont donc évalué le stress au cours de chirurgies de cataractes non compliquées, réalisées entièrement par des internes sous supervision d’un senior (mais sans intervention de celui-ci) chez des patients présentant des cataractes nucléaires de degrés 2-3 (classification LOCS III). Les cas complexes ont été exclus (cornea guttata, floppy iris, mauvaise dilatation, fragilité zonulaire, myopie forte, uvéite, etc). Les internes ne devaient suivre aucun traitement médicamenteux (anxiolytique, antidépresseur, bétabloquant) et ne pas boire d’alcool pendant les 24h précédentes, ni fumer ou boire des boissons caféinés pendant les 6h précédentes. La chirurgie a été découpée en 4 étapes: 1) incisions/viscoélastique, 2) capsulorhexis, 3) phacoémulsification, 4) extraction des masses/implantation. Les paramètres mesurés étaient le rythme cardiaque moyen, minimum, maximum, et plusieurs indices de variabilité (durée de modification du rythme entre 2 phases normales, sa déviation standard, sa moyenne sur 5 minutes, etc), selon les référentiels internationaux.3
Les données analysées ont été recueillies lors de 26 chirurgies, effectuées par 26 internes différents. Leur âge moyen était de 27 ans, ils étaient en moyenne en début de 3ème année d’internat, et avaient réalisé en moyenne 120 chirurgies de cataracte avant le test [min 80, max 182]. La durée moyenne des interventions était de 31 minutes [min 17, max 41] et aucune complication peropératoire n’a été observée, comme spécifié dans les critères d’inclusion de l’étude. Le rythme cardiaque moyen, paramètre le plus simple parmi ceux analysés, était 76,4 battements par minute (bpm) en pré-opératoire ; 96,4 bpm à l’étape 1 ; 108,9 bpm à l’étape 2 ; 102,7 bpm à l’étape 3 et 96,6 bpm à l’étape 4. Sur l’ensemble des internes, le rythme moyen était significativement supérieur à l’état de base lors de toutes les étapes (p<0,05) et chaque interne a présenté un rythme plus élevé que l’état de base à au moins une des étapes. L’analyse étape par étape a montré que le rythme était statistiquement plus élevé lors de l’étape 2 (capsulorhexis) par rapport aux 3 autres étapes (p<0,05). Le rythme lors de l’étape 3 (phacoémulsification) était supérieur comparé aux étapes 1 et 3 mais sans atteindre la significativité. Il n’y avait pas non plus de différence entre internes hommes (n=9) ou femmes (n=17), et la durée de l’opération ou l’ancienneté dans l’internat n’étaient pas non plus associés à une différence de stress objectif. Enfin, l’analyse des paramètres rythmiques plus complexes reflétait globalement une activation du système nerveux autonome durant l’intervention sans révéler de différence entre les étapes.
Cette étude identifie donc chez les internes un stress globalement élevé, avec un pic lors du capsulorhexis et l’extraction du noyau. Ces données sont concordantes avec les rares études sur le rythme cardiaque réalisées chez des chirurgiens de la cataracte seniors, qui montrent un stress qui diminue avec le nombre d’années d’expérience, pour atteindre un plateau.4 Une analyse du cortisol et des catécholamines urinaires a également été réalisée chez des opérateurs après une cataracte, et conclue également à une activation sympathique et de l’axe hypothalamo-surrénalien.5 Les résultats sont également en accord avec des données sur le stress subjectif rapporté par des internes en formation sur questionnaire, en particulier sur les étapes les plus stressantes.
On peut reprocher aux auteurs, outre la taille relativement réduite de la population d’internes étudiée, sa grande homogénéité en termes d’ancienneté. Par ailleurs, le fait de sélectionner rétrospectivement uniquement des chirurgies non compliquées, et sans facteur de risque particulier, a réduit les possibilités d’identifier et analyser des plages de stress aigu potentiellement instructives sur l’adaptabilité des opérateurs débutants devant des difficultés techniques.
Compte tenu de l’impact délétère du stress sur la réalisation d’un acte micro-chirurgical, notamment en raison du tremblement induit, les auteurs proposent d’intégrer ces mesures de stress objectif, et l’apprentissage de techniques pour le contrôler, dès le début de la formation des internes sur simulateur ou wetlab.
1. Jarvelin-Pasanen S, Sinikallio S, Tarvainen MP (2018) Heart rate variability and occupational stress-systematic review. Ind Health 56:500–511
2. Anne-Fleur T, Reijmerink I, van der Laan M, Cnossen F (2020) Heart rate variability as a measure of mental stress in surgery: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health 93:805–821
3. Task Force of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996) Heart rate variability. Standards of measurement, physiological inter- pretation, and clinical use. Eur Heart J 17:354–381
4. Cap V, Palkovits S, Bijak M, Ruiss M, Schmoll M, Findl O (2022). New approach to quantifying acute stress in cataract surgeons to investigate the relationship between surgeon experience and intraoperative stress. J Cataract Refract Surg 48:549–554
5. Chandra T, Khan P, Khan L (2020) Study to evaluate stress among ophthalmic surgeons with different levels of surgical experience. Clin Ophthalmol 14:3535–3540
Tekin K, Yalcinsoy KO, Tutan EO, Bilir A, Uzel MM, Tekin MI. From incision to implantation: holter-based stress profiling in ophthalmology residents during cataract surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2026 Jul;264(7):2225-2233
Reviewer : Alexandre Matet, thématique : cataracte, pédagogie